В развёрнутом определении заболевания отмечается, что мастоидит – это такое воспаление, развивающееся в сосцевидном отростке височной кости за ухом. Чаще всего им болеют дети в возрасте 2-13 месяцев, при этом в развивающихся странах количество заболевших выше, чем в развитых странах, где статистика показывает около 0,004% от общего населения.
В связи с тем, что сосцевидный отросток окончательно формируется только к 6 годам, признаки мастоидита уха у детей имеют свою специфику – у больных быстро развивается субпериостальный абсцесс, однако поражение не сопровождается разрушением кости. При этом до открытия антибиотикотерапии детский мастоидит (антрит) был одной из главных причин детской смертности.
Содержание статьи
Причины и патогенез
Возникновение патологии
Структура выступа височной кости, которая располагается за ухом, представляет собой пористые сообщающиеся ячейки, разделённые тонкими костными перегородками. От средней и задней черепных ямок выступ височной кости отделяют внутренние стенки. Строение сосцевидного отростка может меняться в зависимости от индивидуальных особенностей человека:
- пневматическое строение представлено крупноячеистой структурой, в качестве наполнителя которой выступает воздух,
- диплоэтическое представляет собой мелкоячеистую структуру с костным мозгом в качестве наполнителя,
- склеротическое описывается как строение практически без ячеек.
От структурного типа зависит течение заболевания, предрасположенность к мастоидиту, симптомы и лечение.
К появлению воспаления наиболее склонны люди с пневматическим строением структуры.
Большинство случаев возникновения воспаления становятся следствием перехода инфекции в отросток из барабанной полости, а это, в свою очередь, чаще всего происходит при среднем отите в острой форме и – реже – при среднем отите в хронической гнойной форме.
- Первичный мастоидит, как правило, становится следствием травм. Излившаяся в результате этого кровь становится благоприятной средой развития патогенов.
- При вторичной, более распространённой, форме, когда инфекция распространяется из барабанной полости, возбудителями острого мастоидита могут быть пневмококки, стафилококки, стрептококки, палочка инфлюэнцы и другие микроорганизмы. Реже – синегнойная палочка и анаэробные бактерии. Они проникают при:
- нарушении дренирования среднего уха,
- несвоевременном проведении прокола барабанной перепонки,
- закрытии перепонки грануляционной тканью и малом отверстии.
Возможно и гематогенное проникновение инфекции (при сепсисе, туберкулёзе, вторичном сифилисе), однако такой путь фиксируется гораздо реже.
При хроническом заболевании возбудителями являются синегнойная палочка, энтеробактерии, золотистый стафилококк и иногда микобактерии.
После многократного инфицирования случается, что патология возникает после развития капсулы (холестеатомы), состоящей из ороговевшего эпителия.
В целом заболеванию способствует повышенная вирулентность микроорганизмов, различные патологии носоглотки и структур уха после ранее перенесённых заболеваний, ослабление общего и местного иммунитетов на фоне хронических заболеваний.
Патогенез
Для этой патологии характерна выраженная фазовость процесса:
- В начальной – экссудативной – стадии заболевания происходят воспалительные изменения слизистой ячеек, следствием чего становится воспаление надкостницы и скопление жидкости в ячеистых тканях. Разливающийся воспалительный отёк перекрывает отверстия сообщающихся ячеек и соединительное отверстие между отростком и барабанной полостью. Давление воздуха в ячеистых структурах падает и в них из кровеносных сосудов начинает поступать транссудат, заполняя поры сначала серозной, а потом гнойно-серозной жидкостью. Экссудативная стадия у взрослых длится 1-1,5 недели, у детей – 4-6 дней. В завершении стадии каждая ячейка заполнена гноем.
- Вторая стадия – пролиферативно-альтеративная – характеризуется распространением воспаления на костные перегородки и стенки с развитием гнойного расплавления кости. Параллельно этому процессу формируется грануляционная ткань, в результате чего, вместо ячеистой структуры, остаётся заполненная грануляциями и гноем полость. В случае прорыва гноем разрушенных стенок, возникают осложнения, связанные с воспалением окружающих тканей.
Осложнения
Поскольку воспаление распространяется по пути расположения наиболее пневматизированных (заполненных воздухом) полостей, разнообразие осложнений зависит от структурных особенностей отростка.
- При воспалении перисинуозной ячеистой группы поражается сигмовидный синус, что становится причиной тромбофлебита и флебита.
- Разрушение перицифальной группы приводит к невриту лицевого нерва.
- Поражение перилабиринтных полостей провоцирует гнойный лабиринтит.
- Верхушечные формы болезни осложняются гнойным медиастинитом вследствие затекания гноя в межфасциальные области шеи.
- При воспалении пирамиды височной кости диагностируют петрозит.
- Распространение инфекции в череп провоцирует менингит, энцифалит и абсцесс головного мозга.
- Попадание гноя на скуловой отросток создаёт опасность инфицирования глазного яблока и развития панофтальмита, эндофтальмита и флегмоны глазницы.
- Характерное осложнение у детей младшего возраста – заглоточный абсцесс.
Классификации
- По локализации воспалительного процесса различают правосторонний, левосторонний и двухсторонний мастоидит.
- По клиническим проявлениям – делят на типичный и атипичный с вялотекущей симптоматикой.
- По причинно-следственному фактору – на первичный и вторичный.
- По способу инфицирования – на отогенный, гематогенный, лимфогенный и травматический.
- По фазе воспаления – на экссудативный и пролиферативно-альтеративный (истинный).
- В отдельную группу выделяют верхушечные мастоидиты (Бецольда, Орлеанского, Муре).
Симптомы
Общие и местные симптомы
Как правило, первые признаки мастоидита проявляются на 7-14 день после начала отита, однако случается, что он развивается параллельно с отитом. К общим симптомам болезни относится:
- повышение температуры до фебрильных цифр (38-39С),
- головная боль,
- интоксикация (слабость, утомляемость),
- бессонница.
Местные признаки более специфичны:
- Распирающая боль за ухом с пульсирующим ритмом, усиливающаяся по ночам, которая иррадиирует в височную и теменную области или верхнюю челюсть по разветвлению тройничного нерва. Иногда боль может разливаться на всю половину головы с поражённой стороны.
- Отёчность кожи над зоной поражения и сглаженность контуров отростка. Ухо при этом оттопыривается.
- Сильное гноетечение из слухового прохода, которое обильнее, чем ожидается исходя из объёма барабанной полости. Это происходит из-за распространения гнойного процесса с его выходом за пределы среднего уха. При сохранении целостности перепонки и закрытом перфоративном отверстии количество вытекающего гноя может быть незначительным.
- Болезненность при пальпации заушной области и эффект флюктуации возникает при попадании гноя в ткани подкожной жировой клетчатки с формированием субпериостального абсцесса.
- Шум в ухе.
- В случае воспалительного тромбирования сосудов может возникнуть некроз надкостницы, следствием которого будет скопление гнойной массы на поверхности кожи в виде наружного свища.
Проявления патологии у детей
В случае обнаружения патологии у детей нередко употребляют альтернативное название заболевания – антрит, поскольку первые годы жизни на месте сосцевидного отростка присутствует только возвышение, внутри которого располагается пещера (antrum).
Соответственно, гнойный процесс из барабанной полости проникает только в антрум.
Зачастую антрит проходит на фоне бурной общей реакции организма ребёнка: нервной системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания. Клинические симптомы, помимо обильных гнойных выделений, проявляются в виде лихорадки, капризности, беспокойного сна, нарушений аппетита. К отоскопическим проявлениям относятся изменение цвета и выбухание барабанной перепонки, пульсирующий рефлекс в месте перфорации.
Отит (как предшествующая стадия) и антрит обычно диагностируется у недоношенных, рахитичных детей, у которых наблюдается пониженная сопротивляемость организма.
Диагностика
Основную сложность для диагностики представляет атипичная форма болезни с малосимптомным проявлением. Типичная форма выявляется легко, а её диагностика основывается на характерных жалобах пациентов, информации о болезнях среднего уха и травмах, пальпации заушной области, а также на результатах лабораторного и аппаратного исследований. Для этого больному могут назначить:
- отоскопию и микроотоскопию, с целью выявления нависания верхне-задней стенки слухового прохода, являющегося отоскопическим признаком этой болезни,
- аудиометрию, для выявления степени тугоухости,
- МРТ (магнитно-резонансную томографию) или КТ (компьютерную томографию) в области височной кости,
- рентгенологическое обследование для обнаружения скрытых воспалительных процессов в ячейках и конфигурации перегородок между ними,
- лабораторное исследование бакпосева ушных выделений (в тех случаях, когда пациент не лечится антибиотиками, которые могут влиять на достоверность результатов).
Крайней диагностической мерой считается хирургическое вмешательство, цель которого – визуальная оценка состояния поражённых тканей. При осложнениях к диагностике привлекаются неврологи, офтальмологи, стоматологи и др.
Лечение и профилактика
Лечебная методология выбирается врачом в зависимости от этиологии процесса, осложнений и стадии развития патологии. В целом медикаментозная терапия предполагает применение антибиотиков широкого спектра действия, среди которых: цефаклор, цефиксим, цефуроксим, цефтибутен, цефотаксим, амоксициллин, ципрофлоксацин. Также применяются полусинтетические пеницилины (например, «Ампициллин»), микролиды (например, «Азитромицин»), фторхинолоны, противовоспалительные, иммунокорригирующие и детоксикационные препараты.
В развитых станах в качестве основного терапевтического метода применяют внутривенные инъекции антибиотиков: сначала – широкого спектра, а затем, после получения результатов посева, – специфических антибиотиков для уничтожения выявленных бактерий.
Параллельно в качестве местной терапии назначаются ушные капли, включающие антибактериальные и антисептические компоненты (например, «Ципромед», «Анауран»).
Консервативной терапии, как правило, достаточно для лечения болезни в экссудативной стадии. При переходе в пролиферативно-альтеративную стадию чаще требуется хирургическое вмешательство: мастоидотомия, мастоидэктомия, введение тимпаностомической трубки:
- В случае недостаточной эффективности антибиотикотерапии, в дополнение к ней проводится миринготомия – надрез или пункция барабанной перепонки для выхода гнойного содержимого, а также изучения его бактериального состава. Для этого вскрывается антрум височной кости, производится дренаж барабанной полости с удалением патологически измененных элементов. Через отверстие производят лекарственное промывание среднего уха.
- При введении тимпаностомической трубки через неё отводится гной из среднего уха, а сама трубка, по мере естественного заживления, самопроизвольно выдавливается.
- Мастоидэктомия предполагает удаление сосцевидного отростка. Процесс часто затрагивает наковальню, молоточек и остатки перепонки.
Сложность проникновения антибиотиков в ячеистые структуры обуславливает вероятность рецидивов с осложнениями вследствие распространения инфекции на смежные анатомические образования. Однако обращение к врачу при первых признаках болезни даёт возможность легко предотвратить её развитие антибактериальной терапией. Сложность может представлять только появление штаммов микроорганизмов, устойчивых к традиционным антибиотикам.
Профилактические действия сводятся к адекватному лечению первичных болезней: отитов, заболеваний носоглотки и др. Общее повышение работоспособности иммунных механизмов – здоровые питание и сон, умеренные физические нагрузки и т.д. – тоже важная профилактическая мера.
Источники: medscape.com, health.harvard.edu, medicalnewstoday.com.
